Il tuo nome e cognome : (facoltativo)

Il tuo indirizzo : (facoltativo)

CAP - Luogo - Nazione : (facoltativo)

Il tuo numero telefonico (facoltativo):

Il tuo indirizzo E-mail : (indispensabile)

La tua professione (indispensabile)

Immetti la data odierna:

Immetti il tuo stato civile: (indispensabile)
Nubile Celibe Sposato/a Divorziato/a

 

Completa o scegli una delle risposte disponibili:

Quante sigarette fumi in un giorno:
 


A che età hai iniziato a fumare: anni
 



Modo di aspirare:

Molto profondamente
Aspirazione normale
Una leggera aspirazione    

Come fumi:

Accanitamente, con gusto
Meccanicamente. Mi capita di accenderne senza pensarci. 
Ne fumo solo pochi tiri    



Cos'hai fatto fino ad ora per smettere?:
 
Niente
Qualche blando tentativo
Ho provato di tutto ma non ci riesco    


Sei aiutato da qualcuno:
  
No, da nessuno
Si, qualcuno mi aiuta
Molti mi consigliano di smettere, ma...    


Frequenti molte persone che fumano?:
  
Si, tutti imiei amici fumano
Non saprei. Non molte comunque.
No, i miei amici non fumano    


Ritieni di avere sufficente volontà di farcela?:
  
No, ne ho poca)
Sinceramente non lo so
Si, la volontà non mi manca    


Come ritieni di potercela fare?:
  
Con difficoltà
Non lo so ancora
Abbastanza facilmente, credo